INFORMATIONS PERSONNELLES CLIENT(E), FORMULAIRE DE CONSENTEMENT PEELING LASER

Nom

Prénom

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Adresse complète

Code postal / Ville

Téléphone

Email

Profession (optionnel)

Date du soin (JJ/MM/AAAA)

ANAMNÈSE – QUESTIONNAIRE DE SANTÉ

Grossesse / allaitementDiabèteÉpilepsieMaladie auto-immuneProblèmes cardiaquesTroubles hormonauxCancer (actuel/passé)Troubles de cicatrisationChéloïdesHerpès récentRosacée / couperoseDermatite / eczéma / psoriasis

Autres pathologies

MÉDICAMENTS / TRAITEMENTS

Roaccutane (-6 mois)AntibiotiquesCortisoneTraitement hormonal

Lesquels (précisez si applicable)

HISTORIQUE ESTHÉTIQUE

Soleil récent (-15 jours)AutobronzantPeeling récentMicroneedlingLaserInjections (-15 jours)

Date dernier soin (JJ/MM/AAAA)

TYPE DE PEAU (professionnelle)

NormaleSècheGrasseMixteSensible

Phototype Fitzpatrick

IIIIIIIVVVI

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

Je certifie l'exactitude des informations fournies. J'ai été informé(e) des bénéfices, contre-indications et effets secondaires possibles (rougeurs, chaleur, sécheresse, hyperpigmentation rare). Je comprends que les résultats varient selon la peau. J'autorise la praticienne à réaliser le peeling laser.

Signature client(e) (tapez votre nom complet)

Date (JJ/MM/AAAA)